急性心肌梗死是冠心病中最兇險的一種，如救治不及時，死亡率很高。對于急性心肌梗死的診斷，世界衛(wèi)生組織建議要依據(jù)三條：一是典型的臨床癥狀，尤其是胸痛的表現(xiàn)和病史；二是心電圖的改變，出現(xiàn)Q波或QS波，持續(xù)一天以上；三是血液中有心肌損傷標志物出現(xiàn)，即“心肌酶”升高，心肌酶也稱為心肌損傷的生化標志物。以上三條中具備兩條即可診斷為急性心肌梗死。近年發(fā)現(xiàn)心肌酶在許多其他疾患發(fā)生時也可升高，建議以肌紅蛋白和肌鈣蛋白代替心肌酶，統(tǒng)稱為心肌損傷志物，簡稱為心臟標志物。
肌紅蛋白是心肌中的蛋白，在心肌損傷后2小時即可出現(xiàn)于血液中，它是早期心臟標志物。正常時，在血液中含量應＜50μg/L，心肌損傷時升高，但腎和肌肉損傷及腎功能不良也會升高，故不能僅依肌紅蛋白來診斷。
肌鈣蛋白為心肌所特有，它是確定性心臟標志物，即金標準。在心肌損傷后4～6小時升高，最高值在24～48小時出現(xiàn)，可持續(xù)5～7天。肌鈣蛋白的動態(tài)變化可以判定治療效果的好壞，在應用溶栓療法搶救患者時，還可判定溶栓是否成功，栓塞是否再通。肌鈣蛋白的含量很少，只有用先進的放射免疫分析、化學發(fā)光或電化學發(fā)光免疫分析法才能定量。肌鈣蛋白I（TNI）的含量應＜0.6μg/L；肌鈣蛋白T（TNT）應＜0.6μg/L，它的升高表明心肌損傷。除急性心肌梗死外，急性心肌炎患者也會升高?，F(xiàn)在國際推薦的心臟標志物是早期標志物肌紅蛋白和確定性標志物肌鈣蛋白。肌鈣蛋白只需測TNT或TNL的一種即可。但是，以上兩項測定在我國普遍推行還有一定困難，主要是試劑、儀器均需進口，成本也高，故心肌酶仍有其應用價值。
由于根據(jù)冠心病按不同的發(fā)展階段和嚴重程度，可以分為穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死。后兩者常沒有明顯的界限，因此診斷時還應對心絞痛和急性心肌梗死進行診斷鑒別。
有位農村女患者，現(xiàn)年36歲。一天午飯后，突感劍突下不適，遂嘔吐兩口后，稍稍感到舒服一些，某日傍晚時腹瀉3次水樣便，自覺胸口憋悶、氣短，到村衛(wèi)生所就診，BP21.3/12.7kPa（160/95mmHg），體溫37.6℃，詢問也無心臟病史，鄉(xiāng)醫(yī)診為急性胃腸炎，給予輸液治療。
第二天患者感到胸口憋悶，時時有欲吐之感，血壓為10.7/5.3kPa（80/40mmHg）。下午5：00時突然出現(xiàn)呼吸困難，胸口憋悶加重，呃逆連連。急忙送到醫(yī)院進行檢查，并做出心電圖，才被診斷為心內膜下心肌梗死，由于誤診耽誤了搶救時間，還沒來得及用藥，患者突然出現(xiàn)面色蒼白，冷汗迭出，口唇青紫，呼吸困難，血壓降為收縮壓5.3kPa（40mmHg）。雖經(jīng)醫(yī)生全力搶救，但休克仍無好轉，最終還是因搶救無效死亡。
由此可見，心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重而持久性缺血發(fā)生局部壞死。一般情況下臨床癥狀多有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、血沉加快，血清心肌酶動力增高及進行性心電圖變化。但臨床上表現(xiàn)多樣，加上患者并無胸骨后持續(xù)疼痛的指征，且患者以往無心臟病史，年輕偏低，發(fā)病時以惡心、嘔吐、腹瀉為主要癥狀，血壓有較大的變化，體溫略升高，實際上亦符合心肌梗死的指征，因為其胸口憋悶、短氣是缺氧的指征，胃腸道反應為迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低使胃腸組織灌注不足所致，血壓驟然下降是其左心室受累后心臟收縮力減弱，心搏量和心排血量下降所致。但因其癥狀不甚典型，又缺乏必要的診測手段，致使出現(xiàn)誤診誤治的悲劇，耽誤了治療時間，使患者因未得到及時治療而并發(fā)休克死亡。因此，正確診斷就是為病人負責，也是為醫(yī)生自己負責。
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