感染性疾病是急診科常見的疾病之一，由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征是膿毒癥最根本的病理生理學(xué)改變。由于全身炎癥反應(yīng)的復(fù)雜性，至今尚無理想的診斷、分層、預(yù)后工具和效果顯著的治療方案。已有不少研究證實(shí)，膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆的。因此，早期準(zhǔn)確地診斷膿毒癥并監(jiān)測是改善預(yù)后的決定性因素之一。降鈣素原(proealeitonin, PCT)與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過近20年的研究和實(shí)踐，已經(jīng)被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測和預(yù)后評估。
PCT主要的生物學(xué)效應(yīng)
主要的生物學(xué)效應(yīng)有：次級炎癥因子的作用、趨化因子的作用、抗炎和保護(hù)作用。
PCT的檢測方法和穩(wěn)定性
目前PCT可通過定量方法檢測。定量方法有膠體金標(biāo)志檢驗(yàn)、放射免疫分析法、免疫熒光法、雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法、酶免法等。 檢驗(yàn)地帶網(wǎng)
PCT在血樣中非常穩(wěn)定，采血后在室溫下放置24h，PCT質(zhì)量濃度僅下降12％左右，如果在4。C保存僅下降6％。冰凍、抗凝劑、血清或者血漿、動(dòng)脈血或者靜脈血對檢測結(jié)果的影響均微乎其微。如果需要長時(shí)問存放后檢測，則需要低溫或者冰凍保存血樣。 檢驗(yàn)地帶網(wǎng)
PCT的正常值及參考范圍
健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0．05 ng／ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10％的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0．05 ng／ml，最高可達(dá)0．1 ng／ml，但一般不超過0．3 ng／ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0．5 ng／ml，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動(dòng)在5～500 ng／ml之間。極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿PCT水平超過1000 ng／ml。
PCT質(zhì)量濃度 (ng/ml)臨床意義處置建議
=<0．05正常值-<0．5無或輕度全身炎癥反應(yīng)。可能為局部炎癥或局部感染建議查找感染或者其他導(dǎo)致PCT增高的病因。
0 5～2中度全身炎癥反應(yīng)可能存在感染，也可能是其他情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克。建議查找可能的感染因素。如果發(fā)現(xiàn)感染，建議6-24 h后復(fù)查PCT。
2～10很町能為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克。具有高度器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。建議每日復(fù)查PCT。如果PCT持續(xù)高水平(>4 d)重新考慮膿毒癥治療方案。 檢驗(yàn)地帶網(wǎng)
≥10幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議每日檢測PCT以評價(jià)治療效果。
注：PCT水平必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行判讀。應(yīng)避免脫離患者具體病情而進(jìn)行判讀，并應(yīng)考慮假陽性和假陰性的可能性。
導(dǎo)致PCT升高的常見疾病
PCT水平監(jiān)測在快速檢測常見感染性疾病的臨床應(yīng)用建議
細(xì)菌感染
呼吸系統(tǒng)感染引起肺炎的病原微生物種類較多，包括病毒、細(xì)菌、真菌和不典型病原體。因此PCT水平在肺炎患者中呈現(xiàn)多樣性，主要與病原體的類型、肺炎的嚴(yán)重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。
細(xì)菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原體(軍團(tuán)菌除外)和結(jié)核菌導(dǎo)致的肺炎。但不是所有的細(xì)菌性肺炎患者PCT水平都增高，約50％的細(xì)菌性肺炎患者PCT<0．5 ng／ml。28％的細(xì)菌性肺炎患者PCT<0．1 ng／ml，因此PCT正常或輕度增高不能排除細(xì)菌性肺炎。
PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。低水平PCT(<0．1 ng／m1)提示可能是肺炎較輕、預(yù)后較好，或是病毒性肺炎、非典型病原體導(dǎo)致的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指標(biāo)。
監(jiān)測PCT的變化趨勢可以作為抗生素治療效果的評估手段，PCT持續(xù)升高或者不降是治療無效的表現(xiàn)。
在嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中，PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。
PCT質(zhì)量濃度 (ng/ml)臨床意義處置建議
注：(1)：對于入院時(shí)已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT< 0. 25 ng／ml建議停用已經(jīng)使用的抗生素。(2)如果與基線值比較，PCT質(zhì)量濃度下降80％以上，建議停用抗生素。下降90％，強(qiáng)烈建議停用抗生素。
細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎初期癥狀沒有特異性，但是PCT水平可能增高。對于存在相關(guān)危險(xiǎn)因素(如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等)并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者，如果PCT水平增高，需要考慮細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的可能。如果超聲心動(dòng)圖(包括經(jīng)食道超聲TEE)結(jié)果正常，應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查PCT。PCT診斷心內(nèi)膜炎的最適界值為2～3 ng／ml，而排除界值為0．1～0．25 ng / ml。
急性細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎的PCT通常高于0．5 ng／ml。病毒性腦膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。如果以PCT>5 ng／ml作為診斷界值，診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感度為94％，特異性為100％。
如果臨床疑及腦膜炎并且PCT水平增高，建議開始抗生素治療。如果PCT陰性，而其他的證據(jù)支持細(xì)菌性腦膜炎的診斷，也應(yīng)開始抗生素治療。如果連續(xù)監(jiān)測PCT持續(xù)陰性，并且其他支持細(xì)菌性腦膜炎的證據(jù)不足，可考慮停用抗生素。
細(xì)菌性腹膜炎研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎的血漿PCT水平顯著增高，局限性腹膜炎(闌尾炎、膽囊炎等)的血漿PCT水平僅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血漿和腹水PCT水平都明顯增高。
病毒感染
病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過1～2 ng／ml。PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標(biāo)記物(如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞，紅細(xì)胞沉降率等)。近期的一項(xiàng)研究比較了多種生物標(biāo)記物對于細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別能力，包括PCT、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、TNF-α、IFN-γ、sCD14等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT對于細(xì)菌感染的敏感度和特異度最佳，診斷細(xì)菌感染的ROC曲線下面積達(dá)0．952，此研究中細(xì)菌感染的PCT中位數(shù)為1．84 ng／ml，而病毒感染的PCT中位數(shù)為0．05 ng／ml。建議對患者檢測PCT來協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性抑或病毒感染，從而使初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療具有一定的針對性。
真菌感染
PCT的質(zhì)量濃度依真菌感染的類型而異：侵襲性真菌感染時(shí)PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并真菌感染時(shí)患者的PCT不升高。因此PCT對真菌感染的診斷價(jià)值有限。
已經(jīng)確診的真菌感染患者，PCT的變化趨勢可以作為治療監(jiān)測的指標(biāo)。
長時(shí)間抗生素治療后PCT不能回復(fù)到正常范圍的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能。
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